Особенности послеоперационного периода и профилактика осложнений после лазерной хирургии варикозной болезни

10 лет назад в практике лечения варикозного расширения вен нижних конечностей стали использовать эндовенозную лазерную облитерацию (ЭВЛО), которая благодаря отсутствию необходимости госпитализации в стационар, выполнения разрезов и незначительному ограничению трудоспособности после вмешательства является оптимальным способом устранения стволового рефлюкса у большинства пациентов с варикозной болезнью.

Для послеоперационного периода ЭВЛО характерны:

- тянущие боли вдоль коагулированной магистральной вены низкой или средней интенсивности. Обычно болевые ощущения исчезают на 2 сутки после ЭВЛО, возникают вновь на 4--5 сутки после вмешательства, что обусловлено развитием посткоагуляционных флебитических явлений;

- появление кровоподтеков по ходу коагулированной вены, что может быть обусловлено перфорацией вены (рис. 1) или чрезмерно выполненной тумесцентной анестезией, когда «ползущий» инфильтрат под давлением травмирует подкожные ткани;

- чувство «хорды» вдоль бедра (при ЭВЛО большой подкожной вены); при полном разгибании конечности в коленном суставе пациент ощущает натяжение в месте расположения большой подкожной вены (БПВ), мешающее до конца разогнуть конечность.

Как правило, данное ощущение исчезает в течение 1,5 месяцев;

- кратковременный подъем температуры до субфебрильных цифр через несколько часов после проведения ЭВЛО, что обусловлено пирогенным действием образовавшихся после ЭВЛО продуктов деградации белков. При необходимости данное состояние купируют нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);

- интенсивная болезненность в оперированной конечности, которая наблюдается редко, преимущественно у пациентов с низким болевым порогом, в первые сутки после ЭВЛО. Болевой синдром может возникнуть не вследствие операционной травмы, а из-за неправильно наложенного компрессионного бандажа.

После проведения ЭВЛО пациенту надевают компрессионный трикотаж 2 класса компрессии (чулки Venosan швейцарской компании Salzmann AG) и рекомендуют пешую прогулку в течение 40 минут. Круглосуточная компрессия показана до 5 суток, а затем пациент может носить компрессионный трикотаж только в дневное время в течение 1,5--2 месяцев. Обычно в 1-е сутки после ЭВЛО пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения вдоль коагулированной БПВ (МПВ), но лишь 20,4% больных испытывали болевые ощущения, потребовавшие приема обезболивающих препаратов (Кеторол 10 мг однократно на ночь). Интенсивность болевых ощущений напрямую зависела от объема выполненной операции (в основном за счет минифлебэктомии) и слабо коррелировала с длиной облитерированного ствола БПВ или малой подкожной вены (МПВ).

В связи с тем, что окклюзия БПВ (МПВ) после ЭВЛО возникает в течение 24 часов, первую перевязку обычно проводят на 2-е сутки после вмешательства. При этом необходимо удалить пелоты, наложенные над местами удаленных или склерозированных притоков и вдоль ствола БПВ (МПВ). Затем выполняют ультразвуковое ангиосканирование, позволяющее оценить состояние сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья. При этом следует исключить переход тромба в бедренную (подколенную) вену. Также необходимо оценить состояние магистрального венозного ствола, где производилась ЭВЛО, и убедиться, что кровоток в вене отсутствует. Если при осмотре на 2--3 сутки эффект от проведения ЭВЛО не наблюдается, в тот же день проводят повторную ЭВЛО или эхоконтролируемую склерооблитерацию.

В связи с тем, что вена тромбируется в проксимальной ее части за счет резкого снижения объемного кровотока в этом участке, состояние культи БПВ (МПВ) в этот срок отчетливо не определяется, а первые признаки реканализации этого участка могут возникнуть лишь через 10 дней. Часто наблюдается пролабирование части тромба в бедренную или подколенную вену (рис. 2).

Обычно такое пролабирование безопасно и роста тромба в проксимальном направлении не происходит. Однако в этом случае оперирующий хирург должен провести профилактику тромбоза глубоких вен. Пролабирование тромба в глубокую вену может произойти, если при позиционировании перед ЭВЛО рабочий торец световода подводят слишком близко к бедренной вене. В данном случае применяют низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин 0,3 подкожно 1 раз в сутки). Для профилактики тромбоэмболических осложнений после ЭВЛО препарат вводят 1 раз в сутки в течение 3 дней после операции.

Пролабирование тромба в глубокую вену может произойти, если при позиционировании перед ЭВЛО рабочий торец световода подводят слишком близко к бедренной вене.

Клинически выраженные флебитические явления в коагулированной вене в той или иной степени развиваются у большинства пациентов на 4--7 сутки послеоперационного периода. Пациенты предъявляют жалобы на умеренную болезненность тянущего характера в проекции коагулированной вены. Может наблюдаться кратковременный подъем температуры до 37--37,20С. Выраженность этих явлений зависит от плотности потока энергии во время процедуры ЭВЛО, наличия перфораций в облитерированной вене и близости расположения венозного ствола к коже. В связи с тем, что технология ЭВЛО подразумевает развитие воспаления в коагулированной вене, данное состояние является нормальным проявлением послеоперационного периода.

Если облитерация вены не наблюдается на 2--3 сутки после ЭВЛО, необходимо сразу выполнить повторное ЭВЛО или склеротерапию ствола БПВ (МПВ), чтобы избежать восходящего тромбофлебита с выраженными местными воспалительными явлениями.

БПВ защищает плотный фасциальный футляр, препятствующий вовлечению кожи в воспалительные процессы. Исключениями являются нижняя часть бедра, где фасциальный футляр слабо выражен, и редукционный тип расположения БПВ относительно фасции. Кожа вовлекается в воспалительный процесс вторично, т.к. мощная водная прослойка, создаваемая во время тумесцентной анестезии, защищает ее от теплового повреждения во время ЭВЛО.

Последние статьи